様式第1号（第3条関係）
年　　月　　日

　川辺町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組織の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

川辺町自主防災組織登録申請書

　下記のとおり自主防災組織を（結成した・結成したい）ので、届け出します。

記
１　自主防災組織の概要
自主防災組織等名		
代表者	住　所		
	氏　名		電　話		
組織構成世帯数	　　　　　　　　　　　　世帯	
組織構成人口	　　　　　　　　　　　　人	
結成(予定)年月日	　　　　　　年　　月　　日	
構成する行政区等		

２　添付資料
　（１）規約
　（２）役員名簿
　（３）組織図

備考　添付資料については、自主防災組織を結成した団体のみ提出のこと。