様式第２号（第３条関係）

川辺町消防団協力事業所認定申請書

　　年　　月　　日
川辺町長様

　　　　　　　　　【事業所等】所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

川辺町消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。なお、第4条第2項の審査に必要な町税等の納税状況について、確認されることを承諾します。

記

１　申請区分（該当する区分にレ点を記入してください。）
□新規（はじめて消防団協力事業所の認定を受ける場合）
□追加（既に消防団協力事業所の認定を受けており、追加して他市町村の表示を受ける場合）
□再申請（消防団協力事業所の表示有効期間の満了に伴い、再度認定を希望する場合）

２　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目
番号	○印	取組内容	
１		従業員等が川辺町消防団員として、１名以上入団している。	
２		従業員の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
３		災害時、訓練時等に事業所等の資機材等を川辺町消防団に提供するなど協力をしている。	
４		その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	
※裏面も記入してください。

３　従業員の消防団所属状況
従業員名	従業員住所	所属分団名	

			

			

			

４　添付資料
(1) 会社案内・パンフレット等
(2) 上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
(3) 再申請の場合は、前回表示証写
(4) その他審査に必要な資料

町記入欄

	【特記事項】

表示年月日　　　　　　年　　　月　　　日