様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日

　川辺町長　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

防犯パトロール団体器材支給申請書

　川辺町の防犯活動に対する防犯器材の支給を下記のとおり申請します。

記

1　防犯器材支給品及び数量
支給器材名	数量	備考	
パトロールベスト	　	　	
パトロール帽子	　	　	
パトロール腕章	　	　	
合図灯	　	　	
懐中電灯	　	　	
車用ステッカー	　	　	

2　添付書類
　(1)　団体規約及び名簿(団体構成員の人数が把握できるもの)
　(2)　年間活動計画書