様式第1号(第3条関係)
海洋センター使用許可申請書
申請年月日　　　　　年　　月　　日
川辺町教育委員会様
申請人	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　(TEL)　　　　―　　　　―	
	団体名	　	代表者名	□　申請人に同じ	

下記のとおり海洋センターを使用したいので申請します。

記
責任者	□　申請人に同じ	
	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　TEL　　　　―　　　　―	
使用目的	　	予定人数	男　　人・女　　人・計　　人	
使用施設	□　アリーナ　◇　片面　　◇　全面
□　トレーニングルーム　◇　床　　　◇　畳
□　ミーティングルーム
□　プール
□　船艇・備品等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用日時	　　月　　日(　　)自　　時　　分　～　至　　時　　分	　	
	　　月　　日(　　)自　　時　　分　～　至　　時　　分	　	
	　　月　　日(　　)自　　時　　分　～　至　　時　　分	　	
	　　月　　日(　　)自　　時　　分　～　至　　時　　分	　	
使用料	￥　　　　　　　　円・減免申請□無・□有　　　号該当(　　　％)	
　	減免申請書	理由	　	受付印	
				　	
	　			
				
	　			
				
	　			
				
	　			
				
決裁	課長	課長補佐	回議	担当者		
	　	　	　	　	使用料受領者サイン