様式第6号(第3条の2関係)
海洋センター使用変更(取消)申請書
申請年月日　　　　　年　　月　　日
川辺町教育委員会様
　	申請人	住所	
		氏名	
		団体名　　　　　　　　　　(TEL)　　　　―　　　　―	
下記のとおり海洋センター使用の変更(取消)を申請します。

記　　　　　　　　　変更箇所だけを記載すること
区分	変更前	変更後	
責任者	住所	　	　	
	氏名又は電話	　	　	
使用目的	　	　	
使用日時	　　　月　　日(　　)	　　　月　　日(　　)	
	自　　時　　分	自　　時　　分	
	　　　　　　至　　時　　分	　　　　　　至　　時　　分	
	　　　月　　日(　　)	　　　月　　日(　　)	
	自　　時　　分	自　　時　　分	
	　　　　　　至　　時　　分	　　　　　　至　　時　　分	
	　　　月　　日(　　)	　　　月　　日(　　)	
	自　　時　　分	自　　時　　分	
	　　　　　　至　　時　　分	　　　　　　至　　時　　分	
	　　　月　　日(　　)	　　　月　　日(　　)	
	自　　時　　分	自　　時　　分	
	　　　　　　至　　時　　分	　　　　　　至　　時　　分	
使用施設	　	　	
使用予定人員数	男　　人・女　　人・計　　人	男　　人・女　　人・計　　人	
その他	　	　	
変更(取消)理由	　	　	　	受付印	
				　	
		　			
					
		　			
					
		　			
					
決裁	課長	課長補佐	回議	担当者