様式第３号（第９条関係）
　　　年　　月　　日

川辺町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　川辺町　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

川辺町感震ブレーカー設置補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　第　　号で交付の決定の通知があった川辺町感震ブレーカー設置補助金について、川辺町感震ブレーカー設置補助金交付要綱第９条の規定に基づき、その実績を関係書類を添えて報告します。

記

１．補助事業の完了日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

２．関係書類　
　(1)　領収書等の写し
　(2)　写真注１
注１：感震ブレーカーの設置前、設置後のもの。工事を伴う場合は工事中の写真も含む。