様式第５号（第１１条関係）

川辺町感震ブレーカー設置補助金交付請求書

　　　年　　月　　日
川辺町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　川辺町
　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　年　　月　　日付け、　　第　　号で額の決定を受けた川辺町感震ブレーカー設置補助金について、川辺町感震ブレーカー設置補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２．振込先
振

込

先	金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信用金庫　
　　　　　　　　　農業協同組合　　	
	支　店　名	支店　
本店　	
	フリガナ
口座名義		
			
	種　　別	普　　通　　・　　当　　座	
	口座番号		
※振込先口座は請求者本人名義の口座情報をご記入ください。
※ゆうちょ銀行の場合、通帳に記載のある記号・番号を以下に記入してください。
※ゆうちょ銀行
の場合のみ⇒	記号		番号