様式第１号（第７条関係）
　　　年　　月　　日

川辺町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　川辺町　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

川辺町感震ブレーカー設置補助金交付申請書

川辺町感震ブレーカー設置補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申請します。なお、補助金の審査にあたり、町が住民記録台帳及び世帯全員の町税等の納付状況を調査することについて同意します。

住宅の所在地	川辺町	
住宅の所有状況	□自己所有
□その他（所有者又は管理者等の承諾を得ている。）	
補助対象経費
（購入及び設置に要する経費）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（設置予定費の2分の1を乗じて得た額。上限額以内）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
感震ブレーカーの種類	□分電盤タイプ注１
□簡易タイプ注２
□コンセントタイプ注２
注１：一般社団法人日本配線システム工業会の感震機能付住宅用分電盤規格（ＪＷＤＳ０００７付２）に定める構造及び機能を有するものに限る。
注２：一般財団法人日本消防設備安全センターによる消防防災製品等推奨証の交付を受けたものであって、設置時に動作確認ができるものに限る。	
＊添付書類
　(1)　感震ブレーカーの購入及び設置に係る見積書の写し
　(2)　設置しようとする感震ブレーカーの仕様が確認できる書類（カタログ等）