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様式第5号(第8条関係)

交付番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
川辺町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
川辺町妊婦健康診査費助成金交付申請書
次の妊婦健康診査を受けましたので、川辺町妊婦健康診査の実施及び助成に関する要綱の規定に基づき、助成金を交付されたく、関係書類を添えて申請します。
種　　　別 | 助　成　額 | 助成限度額
①基本健診・初回血液検査・子宮がん検診 | 円 | 円
②基本健診 | 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
③基本健診・超音波検査 | 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
| 円 | 円
④基本健診・血算 | 円 | 円
⑤基本健診・血算・血糖 | 円 | 円
⑥基本健診・クラミジア抗原検査 | 円 | 円
⑦基本健診・GBS検査 | 円 | 円
申請受理年月日 | 年　　　月　　　日
　　(添付書類)　　□結果が記入された妊婦健康診査受診票
　　　　　　　　　□受診日の領収書(写しでも可)