Last saved by: Administrator

様式第7号（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

川辺町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　
川辺町妊婦健康診査費助成金交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定を受けた妊婦健康診査費助成金の交付を受けたいので、川辺町妊婦健康診査の実施及び助成に関する要綱第8条第3項の規定により、次のとおり請求します。
　なお、妊婦健康診査療費助成金の支給は下記口座への振り込みを依頼します。

記
　　
1　請求金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
金融機関 | 店名 | 預金種別 | 口座番号 | フリガナ |
銀行　 金庫　 組合 農協 | 支店 本店 出張所 | 普通 当座 | | 口座名義人 |

2　振込先

金融機関 | 記号（5ケタ） | 番号（8ケタ） | フリガナ |
ゆうちょ銀行 | | | 口座名義人 |
（ゆうちょ銀行の場合）